Το υπόμνημα συνοψίζει πρόταση για την διεξαγωγή τυχαίας δειγματοληψίας (random sample testing) που θα επιτρέψει την απεικόνιση του ποσοστού του πληθυσμού που έχει νοσήσει από τον κορωνοϊό  (COVID-19) παρουσιάζοντας είτε ήπια είτε έντονα είτε καθόλου συμπτώματα. Η πρόταση έχει στόχο να βοηθήσει την πολιτεία στην σταδιακή απόσυρση των περιοριστικών μέτρων με την παρακολούθηση της εξάπλωσης του ιού τους επόμενους μήνες και στην ποσοτικοποίηση του ρίσκου από την επανεμφάνιση του. Η πρόταση είναι συμπληρωματική –και μόνο συμπληρωματική- άλλων αναγκαίων παρεμβάσεων που είτε υλοποιεί είτε σχεδιάζει η πολιτεία. O συνδυασμός δειγματοληψίας σε τυχαίο (ή αντιπροσωπευτικού) δείγμα σε συνδυασμό με πολιτικές απομόνωσης (καραντίνας) και ενίσχυσης του συστήματος υγείας μπορούν να συμβάλουν καθοριστικά στην ανάκαμψη της οικονομικής δραστηριότητας .

Το κείμενο υπογράφει ο Καθηγ. Ηλίας Παπαϊωάννου, Μέλος της Συμβουλευτικής Επιτροπής του ΕΛΙΑΜΕΠ, Καθηγητής Οικονομικών, London Business School, ερευνητικός εταίρος του Κέντρου Οικονομικής Πολιτικής και Έρευνας και Επισκέπτης Καθηγητής στη έδρα Χαλ Βάριαν στο Τεχνολογικό Ινστιτούτο της Μασαχουσέτης (MIT). Μπορείτε να δείτε το πλήρες κείμενο της μελέτης σε pdf εδώ.

Elias Papaioannou. London Business School, Economics Department, Regent’s Park, NW1 4SA, London, United Kingdom. eliasp@london.edu ; https://sites.google.com/site/papaioannouelias/.

Το Ζήτημα

Όταν εμφανίστηκαν τα πρώτα συμπτώματα του COVID19, η πολιτεία, καθώς και άλλες κυβερνήσεις, εστίασαν τις παρεμβάσεις στον περιορισμό της εξάπλωσης του ιού μέσω μέτρων κοινωνικής απόστασης (social distancing) και στη θωράκιση του συστήματος υγείας. Καθώς η κυβέρνηση σχεδιάζει την επιστροφή στην ομαλότητα, είναι απαραίτητο να έχει σαφή εικόνα τόσο της κατάστασης πριν την μερική απόσυρση των μέτρων περιορισμού όσο και την παρακολούθηση της εξέλιξης της κατάστασης.

Δυστυχώς οι σχεδιασμός γίνεται με ελλιπή στοιχεία καθώς δεν είναι γνωστός ο πραγματικός αριθμός των νοσούντων.[1] Επιπλέον, δεν γνωρίζουμε ποια τμήματα του πληθυσμού είναι ασυμπτωματικά και σε ποιες  περιοχές της χώρας ο ιός έχει εξαπλωθεί.

Η αβεβαιότητα πηγάζει από τρεις κυρίως παράγοντες. Πρώτον έχουν γίνει σχετικά λίγοι έλεγχοι στη χώρα μας. Ταυτόχρονα, με κάποιες εξαιρέσεις (Νότιος Κορέα, Ισλανδία, Γερμανία) και στο εξωτερικό τα τεστ μέχρι πρόσφατα ήταν περιορισμένα. Δεύτερον, καθώς για τους ελέγχους δόθηκε προτεραιότητα στους πολίτες που εμφάνισαν έντονα συμπτώματα και ζήτησαν βοήθεια, η εικόνα δεν είναι αντιπροσωπευτική του πληθυσμού καθώς η δειγματοληψία μέχρι τώρα είναι έντονα μεροληπτική (bias). Τρίτον, καθώς ο ιός είναι πρόσφατος δεν γνωρίζουμε πολλά για την ανθεκτικότητά, την μεταδοτικότητα του και την πιθανή επανεμφάνισή του.[2]

Το πρόβλημα αυτό δεν παρουσιάζεται μόνο στην Ελλάδα, αλλά στις περισσότερες χώρες. Για τον λόγο αυτό, οι περισσότερες προσεγγίσεις  του ποσοστού των νοσούντων γίνονται είτε από δειγματοληψίες σε πλοία όπου οι έλεγχοι ήταν καθολικοί είτε από μικρές κοινότητες όπου έχουν γίνει τεστ στο σύνολο του πληθυσμού (λ.χ. Vo κοντά στην Βενετία).  Επιπλέον κάποια συμπεράσματα εξάγονται από χώρες με μαζικούς ελέγχους (λ.χ. Νότιος Κορέα, Γερμανία), οι οποίοι αν και δεν υποκαθιστούν την τυχαία δειγματοληψία, επιτρέπουν την εξαγωγή πιο ασφαλών συμπερασμάτων.  Το πρώτο πρόβλημα είναι ότι τα στοιχεία των ελεγχομένων διαφέρουν από τον Ελληνικό πληθυσμό.  Δεύτερον εμφανίζεται σημαντική απόκλιση στο ποσοστό των ασυμπτωματικών στις διάφορες δειγματοληψίες κάνοντας πολύ επικίνδυνη την εξαγωγή των συμπερασμάτων στην Ελλάδα. Η μεγάλη διακύμανση απορρέει –μεταξύ άλλων- από την ετερογένεια των σφαλμάτων των διαφόρων τεστ (βλ παρακάτω). Για παράδειγμα τα στοιχεία από την Ισλανδία δείχνουν ότι το ποσοστό των ασυμπτωματικών προσεγγίζει το 50%, ενώ στο κρουαζιερόπλοιο  Diamond Princess οι ασυμπτωματικοί ήταν περίπου 20%. Πρόσφατη μελέτη (βλ. εδώ) στην κομητεία της Σάντα Κλάρα την Καλιφόρνιας στην  Silicon Valley με έλεγχο αντισωμάτων σε τυχαίο δείγμα έδειξε ότι το 2.5%-4.2% του πληθυσμού έχει αντισώματα. Αυτό το ποσοστό δείχνει ότι 48 με 81 χιλιάδες πολίτες της κομητείας έχουν προσβληθεί, ενώ τα επίσημα στοιχεία δείχνουν περίπου 1000 να έχουν νοσήσει. Η απόκλιση είναι τουλάχιστον 50 φορές! Προσομοιώσεις που προσεγγίζουν το ποσοστό μόλυνσης από τον ιό (infection rates) βασισμένες στην απόσταση από το επίκεντρο της έξαρσης, την διάρθρωση του μεταφορικού δικτύου και τις μετακινήσεις των πολιτών δείχνουν ακόμα μεγαλύτερη διασπορά, αν και το ποσοστό απόκλισης τέτοιων μελετών δεν είναι αμελητέο (εδώ).  Το πιο κοντινό παράδειγμα από την δομή μεταναστών στο Κρανίδι είναι εξίσου ανησυχητικό καθώς περίπου 150 εξεταζόμενοι εμφανίζονται ως ασυμπτωματικοί.

Η Προσέγγιση της Πληροφορίας στην Οικονομική

Η οικονομική επιστήμη διακρίνει την αξία της πληροφορίας σε ιδιωτική (private value of information) και κοινωνική (social value of information).[3]

Η ιδιωτική αξία των τεστ πηγάζει από την ενημέρωση του ατόμου που κάνει το τεστ για την νόσο, καθώς και του ιατρικού προσωπικού που επιλέγει την θεραπευτική αγωγή. Για παράδειγμα, η ιδιωτική αξία προγνωστικών τεστ για καρκινοπαθείς είναι εξαιρετικά μεγάλη, καθώς η αγωγή είναι ιδιαιτέρως αποτελεσματική σε αρχικά στάδια και σημαντικά φτηνότερη. Καθώς όμως δεν υπάρχει ειδική θεραπεία για τον  COVID-19,  η ιδιωτική αξία των τεστ δεν είναι υψηλή ιδιαίτερα για ασθενείς με ήπια συμπτώματα. Αυτό εξηγεί γιατί σε πολλές χώρες το νοσηλευτικό και ιατρικό προσωπικό δεν θεώρησε πρωταρχικής σημασίας να ελέγξει πολίτες που τηλεφωνούσαν με συμπτώματα.

Η κοινωνική (συλλογική) αξία συνίσταται στην εκμάθηση πληροφοριών για την διάχυση της σε κάποια περιοχή ή κοινωνικές ομάδες και στην εξάπλωσή της. Η πληροφορία έχει μεγάλη αξία για την πολιτεία ώστε να σχεδιάσει πολιτικές αποσυμφόρησης, να ανιχνεύσει πηγές μεγάλης διάχυσης του ιού και να απομονώσει περιοχές ή ομάδες.

Γενικά μπορούμε να εξάγουμε τέσσερις γενικές παρατηρήσεις για τα διαγνωστικά τεστ του COVID-19:

Παρατήρηση Α. O λόγος κοινωνικής και ιδιωτικής αξίας των ελέγχων είναι μεγάλος όταν η ατομική θεραπευτική αγωγή είναι γενική, μη δοκιμασμένη και ελλιπής, όπως στην παρούσα φάση.

Παρατήρηση Β. Ο λόγος κοινωνικής και ιδιωτικής αξίας των ελέγχων είναι υψηλός όταν πολλοί νοσούν χωρίς συμπτώματα, όπως φαίνεται να συμβαίνει με τον κορωνοϊό.

Παρατήρηση Γ. Ο λόγος κοινωνικής και ιδιωτικής αξίας των ελέγχων είναι μεγάλος για επιδημίες που δεν γνωρίζουμε πολλά, όπως για παράδειγμα τον ρυθμό και μέθοδο αναπαραγωγής καθώς το ποσοστό αυτών που νοσούν πάλι.

Παρατήρηση Δ. Η κοινωνική (συλλογική) αξία των ελέγχων είναι ιδιαιτέρως σημαντική στην παρούσα συγκυρία που η Ελλάδα και οι περισσότερες άλλες χώρες σχεδιάζουν στρατηγικές εξόδου από το  lockdown.

Παρατήρηση Ε. Καθώς τα διαφόρων τύπων τεστ εμφανίζουν στατιστικά σφάλματα διαφορετικού τύπου (βλ. παρακάτω) χρειάζεται συνδυαστική χρησιμοποίηση τους.

Στατική Απεικόνιση

To πρώτο μέλημα πριν την άρση (ή τη χαλάρωση) των μέτρων κοινωνικής απόστασης (social distancing) οφείλει να είναι η απεικόνιση της κατάστασης. H χώρα χρειάζεται να εφαρμόσει ένα πρόγραμμα ελέγχων (τεστ) σε ένα τυχαίο δείγμα του πληθυσμού (random sampling). Αυτή η πρόταση είναι συμπληρωματική των μαζικών ελέγχων.  Και φυσικά είναι συμπληρωματική της ενίσχυσης του συστήματος υγείας. Καθώς υπάρχουν πολλοί και διαφορετικής φύσης περιορισμοί, το δείγμα μπορεί αρχικά να είναι 10,000. Το δείγμα μπορεί να αυξηθεί καθώς τα διαγνωστικά τεστ φτηναίνουν και τα σφάλματα τους κάπως περιορίζονται. Η δειγματοληψία πρέπει να είναι τυχαία, ιδεατά με κλήρωση. Εναλλακτικά η τυχαία δειγματοληψία μπορεί να γίνει σε πολίτες που συμμετέχουν σε τακτικές έρευνες (household expenditure surveys), που έχουν ήδη προεπιλεγεί με τυχαία διαστρωμένη δειγματοληψία (stratified sample). Πρέπει να καλύπτει το σύνολο της επικράτειας, όλες τις κοινωνικές ομάδες, ιδανικά και ανηλίκους. Η δειγματοληψία δεν πρέπει να εστιάσει σε περιοχές με πολλά κρούσματα ή θανάτους. H δειγματοληψία δεν πρέπει να εστιάσει σε πολίτες υψηλού κινδύνου. Το δείγμα πρέπει να είναι πραγματικά τυχαίο.

Το ιδιαίτερα χρήσιμο στοιχείο της τυχαίας δειγματοληψίας είναι ότι –αν γίνει σωστά– τα αποτελέσματα της συγκλίνουν σε αυτά του γενικού πληθυσμού χωρίς μεροληψία  (no bias). Δηλαδή αν και τα αποτελέσματα στο τυχαίο δείγμα έχουν απόκλιση (η οποία ελαττώνεται με την αύξηση του δείγματος), δεν υπάρχει συστηματική υποεκτίμηση ή υπερεκτίμηση. Καθώς το προτεινόμενο δείγμα αντιπροσωπεύει μόλις δειγματοληψία (stratified random sampling) με την βοήθεια της Ελληνικής Στατιστικής Αρχής.

Η τυχαία δειγματοληψία θα δείξει άμεσα τα εξής ποσοστά:

  1. Των νοσούντων που εμφανίζουν έντονα ή μερικά συμπτώματα. Στην κατηγορία αυτή εντάσσονται και οι πολίτες που πιθανόν νοσηλεύονται.
  2. Των ασυμπτωματικών.
  3. Αυτών που είχαν προσβληθεί τις προηγούμενες εβδομάδες από τον ιό, χωρίς την εμφάνιση (ιδιαιτέρων) συμπτωμάτων. Κάποια από τα τεστ αντισωμάτων (serological tests) φαίνεται να μπορούν να διαχωρίσουν αυτούς που έχουν αναπτύξει αρκετά αντισώματα, αν και υπάρχουν αρκετές αβεβαιότητες για αυτά τα τεστ σήμερα.
  4. Τους μη νοσούντες.

Είναι αναγκαίο η συμμετοχή να είναι καθολική, ώστε να αποφευχθούν ζητήματα/μεροληψίες επιλογής (selection bias), που δημιουργούνται σε αντίστοιχα πειράματα. Τα κίνητρα της πολιτείας και των επιλεγομένων είναι σε αντιστοιχία. Η πολιτεία λαμβάνει απαραίτητα στοιχεία για την εξάπλωση της πανδημίας. Ο ελεγχόμενος κερδίζει καθώς ελέγχει χωρίς κόστος την υγεία του, τόσο στατικά όσο και δυναμικά. Πιθανόν η πολιτεία να ενισχύσει αυτή την προσπάθεια με μία αμοιβή, λ.χ. 200 ευρώ μηνιαίως, καθώς απαιτείται η αγαστή συνεργασία των επιλεγομένων και η συνεχής παροχή στοιχείων (βλ παρακάτω).

“Είναι αναγκαίο να συλλεχθούν δημογραφικά, κοινωνικά και οικονομικά στοιχεία όλων των συμμετεχόντων.”

Είναι αναγκαίο να συλλεχθούν δημογραφικά, κοινωνικά και οικονομικά στοιχεία όλων των συμμετεχόντων. Για παράδειγμα, ηλικία, επάγγελμα, ιατρικό ιστορικό, κοινωνικές επαφές, μέθοδος κυκλοφορίας στη εργασία (μετρό, λεωφορείο, αυτοκίνητο), κλπ.[4] Αυτό θα επιτρέψει την απεικόνιση της κατάστασης μέσω απλών μεθόδων συσχέτισης, όπως γραμμικές παλινδρομήσεις (linear regression) και ανάλυση διάσπασης της διακύμανσης (variance decomposition). Η στατιστική ανάλυση θα απαντήσει βασικές ερωτήσεις για τον COVID-19 στην Ελλάδα. Πόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα προσβολής από τον ιό για τους πολίτες που μετακινούνται με μέσα μαζικής μεταφοράς, ελέγχοντας για ηλικία και επάγγελμα; Για παράδειγμα πρώιμες μελέτες από την Νέα Υόρκη, δείχνουν συγκέντρωση της διασποράς του ιού από το μετρό και σε κάπως λιγότερο βαθμό από τα λεωφορεία. Σε ποια επαγγέλματα εμφανίζεται η μεγαλύτερη μεταδοτικότητα; Ποια τμήματα του πληθυσμού είναι πιο πιθανόν να είναι ασυμπτωματικά; Σε ποιες περιοχές εμφανίζεται ο ιός; Είναι πιο ευάλωτοι οι σχετικά οικονομικά ασθενέστερες τάξεις του πληθυσμού, όπως φαίνεται να συμβαίνει στις Ηνωμένες Πολιτείες και το Ηνωμένο Βασίλειο; Γιατί;

Δυναμική  Παρακολούθηση

Η παρέμβαση συνεχίζεται με την παρακολούθηση καθημερινά τόσο των νοσούντων όσο και των υγειών, μέχρι το τέλος του έτους. Καθώς υπάρχει ανησυχία στην επιστημονική κοινότητα για την εμφάνιση νέου κύματος τους φθινοπωρινούς μήνες (ή ακόμα και το καλοκαίρι καθώς είναι αβέβαιο αν η εξάπλωση του ιού περιορίζεται σε ζεστά κλίματα (βλ. εδώ), η παρακολούθηση θα πρέπει να συνεχιστεί για πολλούς μήνες, ιδανικά μέχρι την εύρεση εμβολίου.

Κατά την διάρκεια αυτή οι εξεταζόμενοι θα υποβάλλονται σε ελέγχους σε τακτά διαστήματα, για παράδειγμα μία φορά τον μήνα. Tα τεστ θα επιμεριστούν σε όλες τις ημέρες, ώστε η πολιτεία να έχει καθημερινή απεικόνιση της κατάστασης. Ο κάθε εξεταζόμενος θα πρέπει να αξιολογείται με το ίδιο τεστ, ώστε να αποφευχθούν παρεκκλίσεις από τον τύπο της αξιολόγησης. Κάποιες φορές ο έλεγχος μπορεί να γίνει και με ένα διαφορετικό τεστ για επαλήθευση της μεθοδολογίας (cross-validation).

“Oι εξεταζόμενοι θα αναφέρουν καθημερινά τυχόν συμπτώματα (αδιαθεσίες, πυρετός), άλλες ασθένειες και θεραπευτικές αγωγές, τη διατροφή τους, τις (περιορισμένες) επαφές τους και τις μετακινήσεις”

Oι εξεταζόμενοι θα αναφέρουν καθημερινά τυχόν συμπτώματα (αδιαθεσίες, πυρετός), άλλες ασθένειες και θεραπευτικές αγωγές, τη διατροφή τους, τις (περιορισμένες) επαφές τους και τις μετακινήσεις.[5] Η παρακολούθηση μπορεί να γίνει είτε μέσω μίας εφαρμογής στο κινητό τηλέφωνο ή μέσω τακτικής τηλεφωνικής επικοινωνίας.

Καθώς η πολιτεία θα αίρει τα μέτρα αυτοπεριορισμού και σταδιακά η κοινωνική και οικονομική δραστηριότητα θα επανέρχεται, η δυναμική παρατήρηση της κατάστασης θα επιτρέψει την βελτιστοποίηση των παρεμβάσεων της πολιτείας. Για παράδειγμα, αν παρατηρηθεί στο τυχαίο δείγμα ότι δεν αυξάνεται δυσανάλογα η εμφάνιση του ιού στους βιομηχανικούς εργάτες ή στους τραπεζικούς υπαλλήλους ή στους εργαζομένους στην εστίαση τότε η πολιτεία μπορεί να προχωρήσει πιο επιθετικά στην άρση των μέτρων για αυτές τις ομάδες μετριάζοντας τις αρνητικές οικονομικές συνέπειες. Επιπλέον, αν παρατηρηθεί μείωση σε περιοχές με μεγαλύτερες θερμοκρασίες τότε η πολιτεία θα μπορεί βάσιμα να προσδοκά μία μερική βραχύβια ανάταση του τουρισμού τον Ιούλιο και τον Αύγουστο.

“Η δυναμική παρατήρηση θα επιτρέψει την ανάλυση της εξάπλωσης του ιού, βοηθώντας στην απομόνωση τυχόν εστιών που αναπόφευκτα θα εμφανιστούν.”

Η δυναμική παρατήρηση θα επιτρέψει την ανάλυση της εξάπλωσης του ιού, βοηθώντας στην απομόνωση τυχόν εστιών που αναπόφευκτα θα εμφανιστούν. «Προνοείν χρη τον άνδρα τον σοφόν».  Συμπληρωματικά η δυναμική παρακολούθηση θα επιτρέψει την εξαγωγή πολύτιμων πληροφοριών για την εξάπλωση του ιού. Είναι για παράδειγμα μικρότερη η πιθανότητα να «κολλήσουμε» από ασυμπτωματικούς ασθενείς; Ποια είναι η πιθανότητα προσβολής από ανηλίκους και σε ποιες ομάδες εστιάζεται;

Παρατηρήσεις

Τεστ

  1. Γίνεται λογικά μεγάλη συζήτηση για την ποιότητα και αξιοπιστία των διαφόρων εξεταστικών μεθόδων (τεστ). Φυσικά και είναι ιδεατό η τυχαία δειγματοληψία να γίνει με τα πλέον άρτια και αξιόπιστα τεστ. Καθώς δεν είμαι ειδικός, δεν είναι φρόνιμο να προτείνω τα καταλληλότερα τεστ. Και η κρίση αυτή δείχνει ότι πρέπει να ακούμε και να εμπιστευόμαστε τους εξειδικευμένους ερευνητές, γιατρούς και επιδημιολόγους. Στην επιλογή η κυβέρνηση μπορεί να συμβουλευτεί ειδικούς και να διδαχθεί από τις αποτυχίες και επιτυχίες άλλων χωρών, όπως αυτή καταγράφεται σε πολλαπλές δημοσιεύσεις σε έγκριτα επιστημονικά περιοδικά/επιθεωρήσεις (academic journals). Επιπλέον μπορεί να συνεργαστεί με τους εξαιρετικούς ερευνητές των Ελληνικών Πανεπιστημίων και με το Ίδρυμα Ιατρο-βιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών. Ιδανικά θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί συνδυασμός test PCR και serological, καθώς οι δύο κατηγορίες τεστ διαφέρουν στο στατιστικό σφάλμα τύπου Ι (το τεστ λανθασμένα αποτυπώνει έναν μη φορέα του ιού ως ασθενή) και τύπου ΙΙ (τεστ φανερώνει λανθασμένα ότι ο ιδιώτης δεν ασθενεί, ενώ στην πραγματικότητα είναι φορέας του ιού). Η πολιτεία μπορεί να ανταλλάξει απόψεις και να μάθει λεπτομερώς για τις δυσκολίες εφαρμογής από άλλες κυβερνήσεις που έχουν πραγματοποιήσει αντίστοιχες πολιτικές τυχαίας δειγματοληψίας (λ.χ. Ισλανδία) ή μαζικής δειγματοληψίας (λ.χ. Γερμανία, Νότιος Κορέα).
  2. Πιο συγκεκριμένα ιδανικά όλοι οι πολίτες που θα επιλεγούν να εξεταστούν τόσο από serological και PCR τεστ. Τα αντισωματικά (serological) τεστ –που εμφανίζουν σχετικά μεγάλο σφάλμα false positives- μπορούν να δοκιμαστούν σε ένα τυχαίο δείγμα αίματος από εθελοντικές αιμοδοσίες πριν την εμφάνιση του ιού. Αυτό θα βοηθήσει στην επιλογή αυτών με το μικρότερο σφάλμα. Τα τεστ PCR εμφανίζουν σχετικά μεγάλο σφάλμα false negatives, οπότε θα μπορούν να δοκιμαστούν αρκετά διαφορετικά τεστ στους πολίτες που αρχικά φαίνεται να μην φέρουν τον ιό.
  3. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό από στατιστικής πλευράς το σφάλμα των τεστ να μην συσχετίζεται με στοιχεία των εξεταζομένων, όπως ηλικία, φύλλο, ιατρικό ιστορικό, κλπ. Με άλλα λόγια η μελέτη μπορεί να προχωρήσει με διαγνωστικά τεστ με τύπου Ι στατιστικό σφάλμα (false positives, φευδο-θετικό ποσοστό όπου ένας υγιείς λανθασμένα απεικονίζεται ως νοσούν) και τύπου ΙΙ σφάλμα (false negatives, ποσοστό όπου ένας νοσούν λανθασμένα απεικονίζεται ως υγιείς), αρκεί τα δύο τύπων σφάλματα να είναι «κλασσικά», μη συσχετιζόμενα με τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού και του δείγματος.
  4. Η αναγκαιότητα των τεστ είναι μεγάλη, ιδιαίτερα τώρα που βαδίζουμε στο στάδιο της σταδιακής επανεκκίνησης της οικονομίας. Η κυβέρνηση μπορεί να πειραματιστεί με διάφορα τεστ άμεσα και να μην περιμένει το «βέλτιστο». Εδώ το καλύτερο είναι ο εχθρός του καλού.
  5. Μπορούν –και θα ήταν επιθυμητό- να δοκιμαστούν περισσότερα του ενός τεστ και των δύο τύπων μοριακό και ανοσολογικό (PCR και serological). Αν είναι και οι δύο τύποι τεστ είναι διαθέσιμοι, ιδανικά θα πρέπει να εξεταστούν αρχικά όλοι και με τα δύο τεστ. Σε περίπτωση πολλαπλών τεστ η κατανομή τους πρέπει να γίνει με τυχαίο τρόπο. Επιπλέον σε ένα τυχαίο υποσύνολο μπορούν να χρησιμοποιηθούν πολλαπλά τεστ. Αυτό θα επιτρέψει την επαλήθευση (cross-validation) των διαφορετικών τεστ. Για παράδειγμα αν χρησιμοποιηθούν ισομερώς δύο τεστ κάθε τύπου θα ήταν ιδανικό να γίνουν 16,000 έλεγχοι στους 10,000 τυχαία επιλεγμένους πολίτες ώστε κάποιοι να εξεταστούν από δύο διαφορετικού τύπου τεστ.

 

Εκτέλεση Έργου

  1. Τα διαγνωστικά τεστ μπορούν να γίνουν είτε από κάποιον κρατικό φορέα (λ.χ. Εθνικό Κέντρο Αιμοδοσίας) είτε από κάποιο ελεγχόμενο από την πολιτεία ιδιωτικό οργανισμό (λ.χ. πιστοποιημένο διαγνωστικό κέντρο).
  2. Το αρχικό ερωτηματολόγιο των βασικών δημογραφικών στοιχείων των εξεταζομένων, του ιατρικού τους ιστορικού, μπορεί να ανατεθεί στο Ίδρυμα Οικονομικών και Βιομηχανικών Μελετών (ΙΟΒΕ), ή στην Ελληνική Στατιστική Υπηρεσία ή σε αντίστοιχο οργανισμό υψηλού κύρους και αξιοπιστίας. Το ΙΟΒΕ μπορεί να αναλάβει και την παρακολούθηση των εξεταζομένων. Σε κάθε περίπτωση θα χρειαστεί η αρωγή της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας στο ζήτημα της διαστρωμάτωσης του δείγματος (stratification).
  3. Η στατιστική ανάλυση είναι σχετικά απλή. Πολλοί οργανισμοί μπορούν να την επιβλέψουν και να την πραγματοποιήσουν. Ενδεικτικά, η επεξεργασία και ανάλυση μπορεί να γίνει. (α) Από μία ομάδα Ελλήνων επιστημόνων (στην Ελλάδα ή στο εξωτερικό), εμπειρικών οικονομολόγων με ειδίκευση στα δημόσια οικονομικά ή στα οικονομικά της υγείας. (β) Το Ίδρυμα Οικονομικών και Βιομηχανικών Μελετών (ΙΟΒΕ). (γ) Την Ελληνική Στατιστική Αρχή.
  4. Η πολιτεία θα πρέπει rνα διαφυλάξει την ανωνυμία των εξεταζομένων. Πρέπει να πρέπει να ληφθούν όλες οι απαραίτητες νομικές-θεσμικές εγγυήσεις, πιθανόν από την Αρχή Προστασίας Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα ή κάποιο από τα Ανώτερα Δικαστήρια.
  5. Tο project θα μπορούσε να χρηματοδοτηθεί από ειδικά προγράμματα της Ευρωπαϊκής Ένωσης.
  6. Καθώς υπάρχει σημαντική καινοτομία στην διάγνωση του ιού, ο Δημόκριτος θα μπορούσε να συμμετάσχει στο project συμβάλλοντας καίρια με τεχνογνωσία. Η συμμετοχή του είναι σημαντική καθώς το project είναι δυναμικό και σαφέστατα θα υπάρξουν νέα τεστ τις ερχόμενες εβδομάδες με διαφορετικά χαρακτηριστικά. Θα μπορούσε να συμμετάσχει και το Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών της Ακαδημίας Αθηνών και το Εθνικό Ίδρυμα Ερευνών, που διαθέτουν εξειδικευμένο, έμπειρο και διεθνώς αναγνωρισμένο προσωπικό. Οι οργανισμοί αυτοί έχουν τη δυνατότητα να χορογραφήσουν τo γενετικό υλικό (RNA) που θα συλλεγεί και να και να παρακολουθήσουν τις μεταλλάξεις του ιού μέσω genetic sequencing.

Λοιπές Παρατηρήσεις

  1. Κάποιες χώρες σχεδιάζουν την εφαρμογή αντιστοίχων πειραμάτων. Για παράδειγμα, κατόπιν πρότασης των Paolo Surico (London Business School) και Andrea Galeotti (London Business School) το Ηνωμένο Βασίλειο θα εντάξει τους ελέγχους στις τακτικές περιοδικές μελέτες (Labour Force Survey) που πραγματοποιεί η στατιστική υπηρεσία (Office of National Statistics). Αντίστοιχη πολιτική θα ξεκινήσει να εφαρμόζει και η Ιταλία. Το πλεονέκτημα αυτής της προσέγγισης είναι ότι το δείγμα είναι ήδη τυχαία προεπιλεγμένο και αντιπροσωπευτικό του πληθυσμού και υπάρχει ήδη ομάδα εκτέλεσης και παρακολούθησης. Επιπλέον, καθώς η επισκόπηση συγκεντρώνει πολλαπλά στοιχεία (εργασία, επάγγελμα, εισόδημα, δημογραφικές πληροφορίες), επιτρέπει την γρήγορη αξιολόγηση της κατάστασης. Η Ελληνική πολιτεία μπορεί να εξετάσει μία αντίστοιχη προσέγγιση και να εντάξει τα τεστ στις απογραφές των εξόδων των νοικοκυριών (household surveys). Αυτή η προσέγγιση μπορεί να επιταχύνει τις αξιολογήσεις καθώς τα δείγματα που έχουν ήδη επιλεγεί είναι αντιπροσωπευτικά του πληθυσμού. Επιπλέον έχουμε ήδη αρκετά δημογραφικά, οικονομικά και κοινωνικά στοιχεία. To πρόβλημα είναι ότι οι σχετικές απογραφές καλύπτουν μόνο τους ενήλικες και συνήθως γίνονται σε τριμηνιαία, εξαμηνιαία ή ετήσια βάση.
  2. Θα μπορούσε να εξεταστεί η διεξαγωγή των τεστ μέσω των τακτικών Πανευρωπαϊκών επισκοπήσεων (EU statistics on income and living conditions (EU-SILC), όπως έχει προτείνει ο Daniel Gross στο VOXEU. Τα πλεονεκτήματα είναι ότι το δείγματα είναι ήδη τυχαία επιλεγμένα, γνωρίζουμε τα δημογραφικά στοιχεία και μπορούμε να εξάγουμε πανευρωπαϊκά στοιχεία. Σε αυτή την περίπτωση η Eurostat θα μπορούσε να χρηματοδοτήσει την έρευνα, έστω μερικώς. Και η Ευρωπαϊκή Επιτροπή μπορεί να παράσχει τα τεστ και τεχνογνωσία. Ο Gross επιπλέον προτείνει ότι η οργάνωση, εκτέλεση και διοίκηση να γίνει από το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου των Νόσων (European Centre for Disease Prevention and Control). Είναι μία πρόταση που η Ελληνική κυβέρνηση μπορεί να προωθήσει σε συνεργασία με άλλες χώρες της ΕΕ.
  3. Η πολιτεία φαίνεται να έχει αυξήσει τους ελέγχους τις τελευταίες ημέρες. Πιθανόν ακολουθώντας το παράδειγμα άλλων χωρών και εδικών επιδημιολόγων, η κυβέρνηση εξετάζει την επέκταση των έλεγχων. Η αύξηση των ελέγχων εμφανίζεται αναγκαία. Καθώς η τιμή των διαγνωστικών τεστ θα μειώνεται καθώς υπάρχει αρκετή καινοτομία και αύξηση της παραγωγής, η πολιτεία θα πρέπει να ετοιμάζεται για την μαζική επέκταση τους. Δύο παρατηρήσεις. Πρώτον, η παρούσα πρόταση είναι συμπληρωματική της μαζικής δειγματοληψίας, πιθανόν με γρήγορα τεστ. Μόνο η τυχαία δειγματοληψία σε ικανό δείγμα εγγυάται την στατική και δυναμική απεικόνιση της κατάστασης χωρίς μεροληψία. Και μόνο η συνεχής παρακολούθηση ενός σταθερού δείγματος επιτρέπει την παρακολούθηση της εξέλιξης της πανδημίας. Δεύτερον, τυχόν μαζικά τεστ θα πρέπει να γίνουν με όσο το δυνατόν πιο τυχαία δειγματοληψία, χωρίς ιεράρχηση περιοχών και τμημάτων του πληθυσμού.
  4. Η κυβέρνηση μπορεί να ενθαρρύνει τους δήμους, τις νομαρχίες και τις περιφέρειες να προβούν σε αντίστοιχες παρεμβάσεις τυχαίας δειγματοληψίας καθώς αυτό θα μεγεθύνει την αντιπροσωπευτικότητα του δείγματος και θα επιτρέψει μία πιο ενδελεχή απεικόνιση. Σε αυτή την περίπτωση η κεντρική κυβέρνηση πρέπει να διατηρήσει την εποπτεία και να ορίσει με σαφήνεια κοινές προδιαγραφές.
  5. Το τυχαίο δείγμα μπορεί να αποβεί επιπλέον χρήσιμο καθώς σε ένα (τυχαία επιλεγμένο) υποσύνολο μπορούν να δοκιμαστούν νέα τεστ με γρήγορα αποτελέσματα.
  6. Το Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας της Γαλλικής Δημοκρατίας ανακοίνωσε στις 27 Απριλίου (ενώ η συγγραφή της πρότασης είχε ολοκληρωθεί) την διεξαγωγή μίας εκτενούς εθνικής έρευνας και ελέγχων σε αντιπροσωπευτικό τυχαίο δείγμα του πληθυσμού. Η ανακοίνωση προβλέπει την διεξαγωγή ελέγχων σε 200000 κατοίκους 15 ετών και άνω σε όλη την επικράτεια με το πρώτο τμήμα τον Μάιο και το δεύτερο τον Ιούνιο. Όπως και η παρούσα πρόταση η έρευνα της Γαλλικής Δημοκρατίας θα είναι δυναμική με διαρκή παρακολούθηση και συλλογή εκετενών δημογραφικών, οικονομικών και κοινωνικών στοιχειών.

Επίλογος

“Η τυχαία δειγματοληψία μπορεί να συμβάλει καθοριστικά στην απόσυρση των μέτρων κοινωνικού περιορισμού. Επιπλέον μπορεί να παράσχει αξιόπιστη και σε πραγματικό χρόνο ενημέρωση στην πολιτεία για τυχόν επανεμφάνιση του ιού (early warning indicators).”

Η τυχαία δειγματοληψία μπορεί να συμβάλει καθοριστικά στην απόσυρση των μέτρων κοινωνικού περιορισμού. Επιπλέον μπορεί να παράσχει αξιόπιστη και σε πραγματικό χρόνο ενημέρωση στην πολιτεία για τυχόν επανεμφάνιση του ιού (early warning indicators). Θα βοηθήσει το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό στην κατανόηση της εξάπλωσης του ιού και στην ανθεκτικότητα τμημάτων των πληθυσμού. Και θα τοποθετήσει την χώρα μας στην παγκόσμια πρωτοπορία, ενισχύοντας την θέση της και το πολιτικό της κεφάλαιο που έχει ενισχυθεί σημαντικά με την ταχεία αντιμετώπιση της πανδημίας στο πρώτο στάδιο. Επιπλέον θα δείξει την σοβαρότητα με την οποία η Ελληνική πολιτεία αντιμετωπίζει την κατάσταση. Και να τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά θα ενισχύσει την οικονομική δραστηριότητα και σε κάποιο βαθμό τον τουρισμό.

Μα να «πετάξουμε» τεστ για ανθρώπους που δεν έχουν τίποτα, θα ρωτήσει, λογικά, κάποιος. Ναι, καθώς μόνο με αυτό τον τρόπο θα μπορέσουμε να έχουμε μία εκτίμηση της κατάστασης. Μα να ξοδέψουμε πόρους εξετάζοντας πως εξελίσσεται η υγεία ανθρώπων που δεν έχουν νοσήσει; Ναι. Μα να «θυσιάσουμε» τεστ από συμπολίτες που μπορεί να έχουν νοσήσει για να αναλύσουμε την εξέλιξη αυτών που είτε δεν νοσούν είτε πέρασαν των ιό ήπια; Ναι.  Μόνο η λεπτομερής (στατική) απεικόνιση της κατάστασης με τυχαία δειγματοληψία και η δυναμική παρακολούθηση τόσο των πολιτών που προσβλήθηκαν από τον κορωνοϊό, όσο και αυτών που δεν έχουν προβληθεί, μπορεί να οδηγήσει στην κατανόηση της εξάπλωσης του ιού και στην απάντηση των καίριων ερωτημάτων που όλοι έχουμε. Ποιες πληθυσμιακές ομάδες είναι πιο ευάλωτες και πιο ανθεκτικές, όχι γενικά, αλλά στη χώρα μας; Ποιοι παράγοντες, εξωγενείς, όπως κληρονομικότητα ή προϋπάρχοντα νοσήματα, και ενδογενείς, όπως διατροφή και κοινωνικότητα, επηρεάζουν την ίαση και την εξάπλωση; Και ίσως το πιο σημαντικό ερώτημα για την επιστροφή στην ομαλότητα: Πόσοι συμπολίτες μας νοσούν και ποίοι είναι; Και αν δυστυχώς ο ιός επανέλθει, πιθανόν με μία μετάλλαξη, σε λίγους μήνες, ποιους θα πρέπει να προστατεύουμε; Μόνο μία άρτια επιστημονικά σχεδιασμένη τυχαία δειγματοληψία μπορεί να απαντήσει χωρίς συστηματικά σφάλματα αυτά τα ερωτήματα.

“Φυσικά τον πρώτο λόγο στην αντιμετώπιση της νόσου έχουν οι γιατροί, οι ερευνητές και το νοσηλευτικό προσωπικό.” 

Αυτές τις δύσκολες στιγμές είναι αναγκαίο τόσο η κυβέρνηση όσο και οι πολίτες να βασίζουν τις παρεμβάσεις και την συμπεριφορά τους στα επιστημονικά δεδομένα. Φυσικά τον πρώτο λόγο στην αντιμετώπιση της νόσου έχουν οι γιατροί, οι ερευνητές και το νοσηλευτικό προσωπικό.  Η οικονομική επιστήμη μπορεί να συμβάλει επικουρικά στην αντιμετώπιση της κατάστασης προσφέροντας ιδέες και προτάσεις. Η τυχαία δειγματοληψία είναι μία τέτοια πρόταση.[6]

 

Ενδεικτική Βιβλιογραφία

Baldwin, R (2020), ‘COVID-19 testing for testing times: Fostering economic recovery and preparing for the second wave’, VoxEU, 26 March.

Bendavid et al. (2020), COVID-19 Antibody Seroprevalence in Santa Clara County, California,  medRXiv, April 17 2020.

Dewatripont, M, M Goldman, E Muraille and J-P Platteau (2020), ‘Rapidly identifying workers who are immune to COVID-19 and virus-free is a priority for restarting the economy’, VoxEU, 23 March.

Ferretti, L. et al (2020) ‘Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing’, Science.

Galeotti, A, and P Surico (2020), ‘Why testing a representative sample of the population must be done now’, VoxEU, 8 April.

Galeotti, Aandrea, and Paolo Surico (2020), ‘A user-guide to Covid-19’, VoxEU, 27 March.

Galeotti, Aandrea, Jakob Steiner; and Paolo Surico (2020), “The Value of Testing” VOXEU, 23 April 2020.

Gros, Daniel. (2020), ‘Creating an EU “Corona Panel”: Standardised European sample tests to uncover the true spread of the coronavirus’, VoxEU, 28 March.

Hellewell, J, et al. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts Lancet, Vol 8, April 2000.

Ruiyun Li et al. (2020), Substantial undocumented infection facilitates the rapid dissemination of novel coronavirus (SARS-CoV2), Science, 16 March 2020,

Stock, James. (2020a), ‘Data needs for shutdown policy’, VoxEU, 4 April.

Stock, James. (2020b), ‘Random Testing Is Urgently Needed’, 23 March.

Vaitilingam, R (2020), ‘Testing for coronavirus infections and antibodies: views of leading economists on the need for increased capacity to prepare for ending lockdowns’, 10 April

 

[1] Εδώ μπορούμε να συμπληρώσουμε ότι ακόμα και τα επίσημα στοιχεία για τους θανάτους, που αρχικά κάποιος θα θεωρούσε περισσότερο αξιόπιστα, φαίνεται να υποεκτιμούν σημαντικά την θνησιμότητα. Βλέπε Galeotti, Hohmann and Surico (εδώ), που πρώτοι παρατήρησαν μία αφύσικη αύξηση της θνησιμότητας σε περιοχές της Ιταλίας πριν την διάχυση του ιού. Η αύξηση των «αφύσικων» θανάτων είναι σχεδόν διπλάσια από τα επίσημα στοιχεία των αρχών, τόσο στην Ιταλία όσο και σε άλλες χώρες. Βασισμένα σε αυτή την μελέτη, πρόσφατα το Economist και οι Financial Times αποτυπώνουν καθημερινά με δυναμικές προσεγγίσεις την θνησιμότητα σε αρκετές χώρες.  Για παράδειγμα η ανάλυση στοιχείων μέχρι 26-4-2020 για 14 χώρες εμφανίζει αφύσικη αύξηση 122.000 θανάτων, έναντι 77.000 επιβεβαιωμένων από τις κυβερνήσεις θανάτων.

[2] Λογικά η επιστημονική κοινότητα κάνει προσομοιώσεις και αναλογίες με άλλους συναφείς ιούς. Όμως πάντα υπάρχει ανησυχία και αβεβαιότητα για τις ιδιότητες του  COVID-19.

[3] Το τμήμα αυτό βασίζεται στις σκέψεις των συναδέλφων μου Andrea Galeotti Paolo Surico, τους οποίους και ευχαριστώ για παρατηρήσεις, σχόλια και διαρκείς ανταλλαγές απόψεων. Δες εδώ για μία ενδελεχή θεωρητική προσέγγιση με εφαρμογή στα τεστ του κορωνοϊού και εδώ για μία μη τεχνική περίληψη.

[4] Επιπλέον μπορεί να χρησιμοποιηθούν τα στοιχεία από τους Οργανισμούς Κοινωνικής Ασφάλειας (μέσω ταυτοποίησης του ΑΜΚΑ) και τα βιβλιάρια υγείας για τα ανήλικα τέκνα.

[5] Πιθανόν να μπορεί να προστεθεί και μία καταγραφή των ανησυχιών, φόβων και συναισθημάτων καθώς και περιστατικά ενδοοικογενειακής βίας.

[6] Ακολουθεί την πρόσφατη τάση της εμπειρικής οικονομικής έρευνας να αξιοποιεί «οιονεί» τυχαία φυσικά πειράματα είτε να οργανώνει πειράματα με τυχαία δειγματοληψία ώστε να βοηθά την πολιτική. Την αναγκαιότητα τυχαίας δειγματοληψίας φαίνεται να ενστερνίζεται η μεγάλη πλειονότητα των οικονομολόγων (βλ. εδώ). Η εμπειρική προσέγγιση με την διεξαγωγή πειραμάτων με τυχαίο τρόπο (randomized control trials) αναγνωρίστηκε το 2019, με το βραβείο Νόμπελ Οικονομικής Επιστήμης.